050824 Advanced clinical procedure in esthetic implant dentistry

D. Buser

U. Belser

 

8:30-8:40

Introduction and scope of the CE course

・Geneva

・36万人の町

 

8:40-9:25

Preoperative analysis in patients with potential implant sites in the esthetic zone

Site analysis and risk assessment

Prospective diagnostic wax-up and fabrication of surgical stents

Treatment planning from a prosthetic point of view

・最適なstrategyを使わなければいけない

・複数のインプラント、複雑なケースは必ずステントを使用する

 

●P. Magneの審美補綴に関するプロトコール

・審美の基準

・歯肉の健全性

・インプラントでは歯間乳頭の高さは失われていることが多い

・CEJに沿って形成すれば天然歯と同等な審美性を得ることが出来る

 

・歯頚部、中央部、切端部で形態を工夫する

 

・CASE　両側側切歯欠損、中切歯はベニア、NNI

・CASE　頬側にインプラントを埋入したための失敗症例

　　　　Osseointegrationは達成されるかもしれないが、予知性は低い

 

●ITI consensus 2003 group 2

・審美性について論議

・審美についてのエビデンスは難しいが、専門家の意見ということになる

・Statement　１

・Statement　２

・上手くいく場合もあるが、経時的にどうなるかが問題である

・成功と生存は異なる

・生存率は臼歯と前歯で同等である。

●Statement3 :組織のサポートがある場合は成功しやすい

・両側の天然歯のサポートがある

 

・僅かな歯間乳頭部の間隙はコンポジットを使用する、contourを変える

・歯の隅角の位置を工夫もしくは色を濃い色にする

 

・CEJの位置

・両側の天然歯の組織が失われていないので、成功しやすい

・長いコンタクトポイント、許容範囲である。

 

・IJOMI　2003

・Cross sectional study

・10年経過しても変化がない

 

●調査するパラメータ

・cervical fluid volume

・PI

・BOP

・細菌検査

 

●DIM(distance implant shoulder from gingival margin)

・頬側：1.5mm　安定している

・隣接面：3.5mm　安定している　10年

 

●DIB骨との接触

・DIB　3mmで安定

 

●CASE：天然歯の移動に対する問題

・成人でも隣在歯は動くので段差ができる

・歯肉レベルでも段差がある。

・15％程度の患者さんにおいて、10年程度で1mm程度の段差が出来てくる（インプラントと天然歯の間）

・次の10年間でやりかえる必要があるかもしれないと事前に説明しておく

・まだ解明されていない

 

●Statement　1e： flapless immediateに関する合意は得られていない

・慎重に行い頬側に1mmの骨を確保する

 

●PapIlla index (Jemt)

・Visual analogue scale

・適切なprovisionalを入れて軟組織を誘導する

 

●Anatomical risk factors

 

low

high

 

single

Adjacent implant

Tissue deficiency

horizontal

vertical

biotype

Thick-flat

Thin-scallopped

smile

low

high

 

 

9:45-10:30

Implant placement in esthetic sites

Treatment planning from a surgical point of view

Implant placement in correct 3-d position: The concept of comfort and danger zone

Submerged healing and reopening procedures

三次元的に正しい位置にインプラントが埋入されることが成功の秘訣

 

Buser

・GBRに関する代替骨材料

・スイスでも大洪水があった

・Centre of Paul Klee　美術館がある

 

www.dent.unibe.ch

・シュレーダーメモリアルシンポジウムの開催

・2006/5/4-5

 

●失敗の原因

・医原的要因

・解剖学的要因

 

・CASE

・頬側に寄り過ぎている、隣接する歯に近すぎる

・インプラントの直径が大きすぎる

・根尖側に入れすぎている

・過剰なcounter sinking

 

●Saucerization

・Epositoが初めて報告

 

●解剖学的な要因

・頬側の骨は2mm：血行、軟組織のサポート、

・骨の造成はoverbuild（吸収量を見込んでおく）

 

●造成が必要な症例

・Apical fenestration

・Extraction sockets

・Crestal bone defects

・Large facial bone defects

 

●造成の予知性

・水平的な造成は予知性がある

・垂直的には難しい

・Tarnow 1992　骨とコンタクトポイントが5mm以内にする

 

●複数歯の欠損

・2本は3－4本よりも難しい

・1+1 is much better than 1+2, 1+3

　→1,2や2,3欠損は難しい

・インプラント間は3mm以下

・3次元的に良好な位置に埋入する

 

審美的に良好な結果を得るには

①Careful case selection

 Avoid high risk patients

②Selection of appropriate implant type

 Avoid wide platform

③Correct 3-d dimension

Avoid the danger zone

④

Overbuild it with GBR technique

 

●インプラントの径と間隙

・Regular neck  7.0mm  ideal 8-9mm

・Narrow neck 　6－ 7mm

 

 

●Corono-apical position

・1mm apical of CEJ of contralateral tooth

・2mm subgingival of future soft tissue margins

 

●頬舌方向

理想的なemergence profleから2mm内側

 

●テンションを加えない縫合

 

・二次手術はパンチで行う、やや口蓋側から入れる

・open flapは行わない

・同日に印象を採りprovisionalを作製する

 

・synOctaの方が臨床的に使い易い

 

●軟組織移植のタイミング

・GBRしてから軟組織を作る

・GoreTexの膜は頻繁には使わない

 

●GBRにおける生体材料

 

・当然ながら、歯牙の喪失は骨の喪失を伴いやすい

 

●Gore Tex membrane (e-PTFE)

・臨床的に良好な結果

・ハンドリングが難しい

・感染が起こりやすい

・二次手術で除去しなければならない

 

●Gore-Texmembraneに代わる材料の検討

・有効性に関して同等のレベルを保つ

・12年前から探してきた

・吸収性のメンブレン

●Polyglycolide/ lactide membrane

・Resolute

・Atrisorb

 

●Collagen membrane

・Biogide

・Biomend

・ブタの皮膚由来

 

●von Arxの研究

・骨充填材によるサポートが必要

・biocompatible, well tolerated

・6-8週間で吸収する

 

●骨充填材に必要な性質

・高い骨形成性

・置換速度が遅いもの

→両方満足する材料はないので、組み合わせて使う

 

●研究

・Buser 1998 Clin Oral Impl

・HAは残るが、TCPは置換される

・Jansen Broggini (Clin Oral Impl Res)

・BioOssは置換速度が遅いので使いやすい材料

 

●Summary

・骨造成では自家骨がベスト

・HAは骨伝導性が良い（BioOss）、材料が置換されにくい

・TCP　骨伝導性が良く、置換されやすい

・まとめ：自家骨とBioOssを組み合わせる。

 

●BioOssを使えない場合（牛の骨由来のため）

・Straumann

・Bone ceramic®

・６０％　HA,　40％　TCP　の二層構造

・BioOssの代わりに使う

・Bone ceramic　と　Biogide, Biomendのコンビネーション

 

●まとめ

・医原生の失敗

・大きなインプラントの使用

・最適なポジション

・インプラントの撤去は難しい

 

●水平的な骨欠損

・段階法：10－15％

・同時法：ほとんどがこの方法で対応可能

・複数歯欠損は難しい：間の歯間乳頭は失われる

・垂直的な骨欠損は難しい

 

●SAC classification

・Swiss Society of Oral Implantology　1999

 

 

10:50-11:35

Esthetic single crowns step by step

Soft tissue conditioning with provisional crowns: tips and tricks

Various options for definitive implant crowns with the up-dated SynOcta system

Single crowns on narrow neck implants

Potential of CADCAM technology

 

Belser

●単独歯の修復

・CASE　1989年　頬側に寄り過ぎている

・古いアバットメントでは補正しにくい

・マージンを形成する

・3次元的な位置が良くないと、補綴が難しくなる

 

●軟組織のコンディショニングの方法

・テンポラリー用のシリンダーあり

・歯肉のマージンをびょうき

・チェアサイドで形態修正

・サンドブラスト

・透明のシリコンキーを用いる

・デンチンとエナメルのコンポジットレジン築成

・カスタムメードのテンポラリーである。

 

●Scallop　インプラント

・軟組織のcontourを作る

・マスターモデルへcontourを移行させたい

・歯頚部3分の１をシリコンに漬ける

・サンドブラストしたインプレッションのコーピングにレジンで形態を作る

 

●セラミックコンポーネント

 

・configuration of labial aspect：隅角を描記して天然歯動名歯と同じ形態にする

・surface texture: ゴールドスプレーを用いる

・In-ceram

 

・CAD/ CAMのシステムに今後変わる可能性がある

・Try-in of straight abutment

・Transverse screw retention

・中間構造体　チタン製のものを削りだして作製する

 

●NNI：角度の補正が必要になることが多い

・中間構造体必要

 

・CASE　NNIを中切歯に使用する特別なケース。ネックが細いので深めに入れる

　鼻口蓋間を避けるため

 

・NNIは軸を補正するのに限界がある

・側切歯にスタンダードを用いると立ち上がりが難しくなる

 

●RN synOcta®　

・印象採得

・スキャニング　CEREC in lab

・デザイニング（専用ソフト）

・チタンまたはジルコニウム製の中間構造体

・歯肉縁のマージンに線を書く

・数分間でデザインが可能

・straumannにデータを送る

・削りだされてデータが送られてくる

 

・VIDEO上映

 

●Q1:　Short dental archに関して

・患者さんの希望があれば、第二大臼歯まで補綴することもあるが、基本的に第一大臼歯まで

 

・イメディエートインプラントにおいてのリスクが高い

 

●Q2:　scallop typeインプラント：発売までは1年以上はかかる

・治療のアウトカムが患者のためになるという臨床のデータが必要である。

・Plat form switching

・皿状吸収を防止するにはあまり深く入れないことが重要

・Astraの皿状吸収が少ないというのは、現在論争中である。

・吸収はおこるという報告が２つある。

・データはエビデンスがない

・Nobelのscallopインプラントはほとんど使われていない

 

●Q3:　セメンティングはprovisional cementingをシステマティックに用いている

 

●インプラント頚部での骨吸収の原因

・リンデ→コクラン

・皿状の吸収が起こるのはギャップなのか、コンタミネーションなのか？

・審美ゾーンでは2回法が基本

３つのことを考える必要がある。

１．マイクロリケージ

２．材料　上部構造

３．マイクロムーブメント

 

 

 

12:35-13:20

Local bone augmentation procedures with GBR

Scientific up-date on barrier membranes and bone fillers

Implant placement in extraction sockets: Rationale of early implant placement

Ridge augmentation procedures

 

・Fenestration: GBR　double layered technique

・60%が単独歯の修復、抜歯窩へのインプラントであることが多い

 

●crestal dehiscence defects

・late implant (6month)は現在ではオプションではない

・抜歯即時埋入インプラントは審美部位へ適応できるか？

・偶発症が多い

・失敗症例

 

●early implant placement

 

●抜歯即時埋入インプラント

・利点：治療期間が短い

・欠点：

・インプラント床の形成が難しい

・深く入れすぎてデンジャーゾーンに入ってしまう

・感染部位の問題

・軟組織の閉鎖が困難

・骨造成が必須

 

・2－3mmの軟組織の退縮は必ず起こるので見込んでおく

 

・Chenらも抜歯即時埋入インプラントは審美部位には用いない方が良いと報告（ワールドシンポジウム）

・CASE　中切歯、側切歯2歯欠損はもっとも難しい

 

●Flapless surgery

・極めて難しい

・見えない、唇側の骨造成はできない

・感染がある場合、唇側に骨欠損がある、バイオタイプがthinでハイリップラインは禁忌症

・10％程度しか適応症は残らない

・もっと情報が必要である。

・現在は実験的であり、審美的なパラメータを含む研究が必要である。

 

●早期埋入の利点

・部分的に治癒している

・骨吸収がそれほど大きくない

・軟組織は治癒している

・感染がある場合は浄化される

－　骨造成は必要である

－　4－8週間の治癒期間を待たなければならない

 

・頬側骨と隣接面の骨は重要

・頬側に十分な骨があるケースは少ない

 

●The theory of bundle bone (Prof. Lindhe)

・厚さ：0,8mm

・束状骨

・血液の供給は歯根膜と血管から行われる

・抜歯後は血液の供給が途絶えてしまう。→骨は吸収する

 

●抜歯後の骨吸収に関する研究

・Araujo 2005、J Clin Periodont 32: 212、645

・抜歯後、2.3mm骨吸収を起こす

・抜歯即時埋入インプラントで唇側の骨吸収は防げるか？

・動物実験：

・頬側の骨は2.4mm吸収した。→防げない

 

・GBRをするのであれば予知性が高くなければならない

・二壁（以上）の骨を確保する。

・骨形成因子を放出

 

●抜歯後の組織保存法tissue preservation technique

・抜歯後、コラーゲンを入れる（テルプラグ）

・最適ゾーンへインプラントを埋入

・自家骨とbio-ossと吸収性膜

 

・CASE　研修医

・ペリオの患者さん

・デンタルCTで2mm以上の骨がある。

www.dentvideo.com

 

・provisionalは通常2－4月用いる

 

まとめ

●Early implant placementの次期

・6w　ほとんど欠損がない

・8w　小さな欠損

・10w　やや大きい欠損（裂開）

・12w大きな欠損

 

●早期埋入での治療期間

・抜歯からテンポラリー装着まで10－20週

・14週前後が多い

13:40-14:25

6. Prosthetic handling of sites with multiple missing teeth

 Handling of double tooth gaps

 Handling of extended edentulous spaces

 Restorative options with integrated gingival epithesis

 

14:45-15:30

7. Surgical management of esthetic implant failures

 How to remove implants

 Combination of bone and soft tissue augmentation

 

 

●Esthetic complication and failures

・ほとんどで撤去が必要となる。

・骨欠損が生ずる

 

●ショルダーの露出

・メタルを削る

 

●狭い範囲に3本のインプラント

・浅すぎる埋入

・除去：トレファインは使用しない

・フィッシャーバーを使用する

・カンシを使って回転させる

・3本とも抜去

 

・VIDEO

・歯槽頂に切開、口蓋にいれると縫合しにくい？

・撤去してから8週経過している

・ステントの歯肉縁で組織の欠損量がわかる

・ドリルを両手で支えてぶれないようにする

・骨がかぶっていてhealing capかぶせられない

・BioOssと血液を混ぜる

・BioOssとティッシュコル

・大きな欠損なので3枚の膜を使用

 

・吸収製縫合糸で固定

・上皮付き結合組織の移植→高さと幅を増加

・CO2レーザーで表面を焼いて組織の活性化を図る。形態改善！

 

・CASE

・歯根に近すぎて歯根露出

・治癒を良くするためにエムドゲイン

・酸化アルミナのインプラント撤去は難しい

・段階法のGBR（頤からのブロック骨採取）

・自家骨とBioOssを使用する

・吸収性膜は感染が少ない

・同時法が増えてきた

・今後は審美のパラメータを作る予定である。

 

●GBRの目的・方法（modified）

・User friendly

・ブロック骨を用いない

・骨と軟組織で欠損を埋める。

 

・ハンドアウト：下記へ請求（済み）

Daniel.buser@zmk.unibe,ch

 

 

Belser

・軟組織のグラフトによってポンティック部分のボリュームを増やす

・CASE

・CO2で軟組織の活性化、歯肉表面をスムースにする

・3次元的に適切な方向に埋入されているので、アングルアバットメントを使う必要がない

 

・チッピング→フレームワークの問題

・均一なポーセレンの層を設ける

・金メッキをする

 

・複数歯のインプラントにおけるドキュメントはない

 

・厚いバイオタイプ、

・長いコンタクトと濃い色調でフェイクする

 

・中切歯では歯頚部の頂点は中央よりやや遠心よりとする

・scallopインプラント

・隣接面での骨の高さが保たれる

まだ、結論は出ていない

 

●Platform switching

・Astra、　Bicon：エビデンスはない

 

・単独歯の修復の５年間の臨床研究

・天然歯であれば、薄い骨も維持されるが、インプラントではそうはいかない

 

・難しいのが中切歯と側切歯の2本欠損

・ポンティックで自然に

・スタンダードを側切歯に用いると補綴が難しい

 

・やや口蓋へ埋入する

・立ち上がりの形態を与えることが出来る

 

・CASE　

・中切歯で軟組織の大きな欠損

・犬歯に2本のインプラント

・横ネジとポーセレンガム

 

 

・ヒーリングキャップの形状で骨の形状を整えることが出来る

 

●Q:天然歯の犬歯がある場合と、ない場合のガイドの与え方

・できるだけ天然歯の犬歯でガイドを与えたいが、犬歯がない場合はポンティックなどを用いて、中切歯、側切歯などに分散させる

・ブラキシズムなどはないとガードを用いてもらう

・しかし、犬歯部インプラントのガイドでもオッセオインテグレーションが失われるわけではない

・2本のNNで４歯補綴はコンセンサスではない

 

●ゴアテックスのメンブレンのデメリット

・骨への固定など難しい

・裂開などある場合に感染の問題

・垂直のaugmentationはトリッキー

・エキスパートでも１５％の感染率

・二次手術が必要

・バイオガイドは二次手術の必要性がない