Proceedings of the third ITI consensus conference
2005/07/17
勝山英明先生(CID Japan, ITI section Japan, Tokyo)
JOMI
Academy of osseointegrationの別冊
インプラント歯科学のプロトコール
留学中に歯科の中の中心になると確信を持った。
90年初頭にはITIは限られたシステムであった。
現在は30％弱のシェア（米国）
インプラントのセールスポイント
継続して残ったインプラントシステムは数社
正しい方向性
実証のないシステム、アカデミックでない考えから出来たシステム、ビジネスで考えられたインプラント
StraumannとITIは独立
Straumann社、1000億円の売り上げ
今後30倍のマーケット、
教育幹事、
Cochran, Buser, らと一緒に年4回のミーティング
インプラント共通の辞典の作成も始まっている
●Introduction and overview
●Proceedings: ITI consensus 2004
抜歯窩インプラント
ローディングプロトコール
コンプリケーション
インプラントエステティック
●ITI world symposium 2005, Munich
●Summary and discussion
ITI consensus meeting 1997
1997年に討論、完成までに3年かかった
2000年に完成
はじめのグループは6名
Schilli教授
Steinmann教授、SLAサーフェスの開発者
Klauser； Andre Schroeder prize
アジアのシェアは10％以下
その当時のコンセンサスは無歯顎から部分欠損への考え方
丸3日間会議
国際色豊かなメンバー
審美部位のセクション
Belser教授が統括
Systematic review of RCTs
Ramdomised controlled trial
Controlled clinical trial
Cohort study
Case control study
Cross sectional study
Cross sectional survey
Case report, case series
数例から結論を導き出すのは危険である
Implants placed in extraction sockets
Immediate, early, delayed
Implant loading protocol
Immediate versus early
Esthetics in implant dentistry
Implant complication
上部構造の力学的な問題点
対処が遅れると社会的な問題にな
前歯：コントロールされた研究はない
部位的な成功率の差はない
臨床的には困難な要因がある
インプラントと天然歯の形状が異なる
前歯部の骨質
コルの部分でポケットが深い
上顎の唇側部に陥凹、裂開状の骨欠損
インプラントの露出、
三次元的なポジションを優先するのか?
多くの要因が絡んでいる
HDD（水平的な骨欠損の距離）
インプラント埋入サイトを理想的にする
陥凹のある部位：
骨の再生因子が十分ある。壁からの供給
いくつの骨壁があるのかが重要、因子の安定的な供給
垂直的な骨欠損
グラフとが困難
distractionが唯一、テクニック、期間などの問題
トレンドと日常臨床とは異なる
インプラントとアバットメントインターフェース
研究：骨レベル→軟組織→補綴部位へと進行している
インプラントの生物学的な幅径はインプラントの種類に依存しない
Hermann et al, 1997
ソーサリング、リモデリング
→インプラントのマイクロギャップが生体に認識されると発生する。
このソーさらいぜーションが天然歯との距離で問題となることがある。
1.5mm以下では危険となる。
インプラント、インプラント間の距離は3mm以下では吸収する
近い場合はソーさらいぜーションが重なる
前歯部位で１歯欠損では高い成功率
バイオタイプ、
Oshsenbein Ross 1969
Weisgold 1977
Olsson Lindhe 1991
ハイリスク患者への対応
将来的な退縮を見越した処置
over correction
●Group 1
Implants in extraction sockets
抜歯窩の治癒
最初の石灰化 ２ｗ
1st STAGE 血餅
2んd 肉芽組織
上皮細胞
３ｒｄ 結合組織、スピンドルの繊維が細胞
4 石灰化、表層周囲からの治
5 上皮細胞が覆う、24−35日
6 １６週で骨が満たされる
6月で完全な治癒
どの段階でインプラントをするか
骨の治癒を抑制することなく、osseointegrationを獲得する
垂直的な変化が少ない
水平的：5−7mm
垂直：2−4.5mm（文献的には1mm程度）
抜歯窩は最初の3月で吸収がおき、水平的な吸収が大きい
Schropp 2003 抜歯後の顎堤の変化の論文
Lasella 1997 ？
４つのペーパーのみがランダム研究であった。
骨壁、HDD
2mm未満では移植剤は必要がない
唇側の骨があっても薄い
抜歯窩にフィットさせるのが従来は良いと考えられてきた。
上顎前歯部は抜歯即時埋入インプラントは審美的な結果を得るのは難しい
フラップレスでは厳密なプロトコール
delayed immediate歯冠をカットして軟組織で覆う
type 1 immediate 0W
type2 soft tissue healing 8W
type3 bone filling by X-ray 12-16W
type 4 complete bone healing 16-24weeks
type1
reduced number of surgical procedure
reduced
disadvantage
初期固定が難しい
薄いバイオタイプでは難しい
角化歯肉がすくない
テクニックセンシティブ
上下小臼歯部位が適応
大臼歯は難しい
type2
4-8w
軟組織が完全な治癒
感染巣がある場合は除去が必要
感染がある場合はtype2以降へ
治療期間の延長、
骨の治癒は不完全である
type3
3-4月である程度、抜歯窩が骨で充填されている
インプラント埋入がより確実になる、フラップの取り扱い
type4
既存骨は様々なバリエーションである
bone contourとbone fillは異なるメカニズムで進行する
HDDが大きくない場合はtype2,
大きい場合はtype3
type1は100％のGBR必要
頬側の骨が欠損している場合はメンブレンを使用する
ボーングラフとでover augmentation
4-5mm以上余分に行う
文献的にGBRでは2−3mm骨吸収
ガイソクの骨がない場合は吸収性膜をしようする
骨壁で囲まれている場合は必要ない場合もある
ボーンチップ：骨内欠損
吸収少なくする：皮質骨を多くする
頬側に海面骨をおいても吸収してしまう
大臼歯：どこに埋入するか？
頬側の骨は50％吸収する
インプラントとオッセオインテグレーションした部位のみの骨が残る
頬側の骨とインプラントを一致させてはならない
必ずしも閉鎖創にする必要はない
抜歯窩の治癒機転
骨再生
審美的な関連の評価はまだ行われていない
ペリオの患者での評価もまだ
thin biotype僅かに口蓋に持ってくる
リスクに応じて、埋入時期とポジションを変更する
immediate implant immediate restoration
Group 3
Loading protocol
Chiapasco
Immediate loading
48hours >
Early loading
48h- 3mons
Conventional loading
3-6mons
Delayed loading
通常の期間で安定が得られないようなケース
下顎で4本以上でimmediate loading可能
2本では文献的には確立されていない
無歯顎における3月未満early loadingのアプローチは報告が少ない
上顎は十分なデータがない
即時の負荷よりも早期の負荷のデータが少ない
最も安定が劣るのは3週間である。
リスクが高いのは3−4週
ブリッジの場合は最低4本で即時負荷が可能である。
解剖的な問題とコスト的な問題
断層写真で確認
無歯顎はメルクマールが少ない：ステントを使用（チューブ）
舌側の骨壁は壊さない。造成が難しくなる
治癒期間中の負荷をいかにコントロールするか
上顎は4本以上が望ましい
上顎の固定性は最低6本必要
CASE: 40代無歯顎
サージガイド、唇舌的な方向に問題あり
下顎２−２は2本のNNI
はじめのブリッジ（無歯顎固定性）は発音に問題を生じる
プロビジョナルも同様なセグメンテーションとする
group 4
implant survival and complications
3つに分類
peri-implant disease
peri-implant mucositis
peri-implantitis
パラメータ
臨床
レントゲン
プラークの付着度
Mombelliの分類
Redness
Pocket formation
BOP
Ericsson 1993
Hawe click probe
インプラントの動揺と不快感
Periotest (Siemens)
ISQ Ostell
Implant stability quo
ISQで即時負荷（Branemarkの指標）
Osstell mentor
レントゲン的な評価
抗菌的な療法
クロルヘキシジン
リス手りん
TCファイバー
アモキシリン 375mg×２
メトロニダゾール 250mg×３
全身投与とフラップとの関連
フラップを併用した方が良い値であった。
また、TCファイバーも効果が認められた。
インプラント周囲炎における外科治療
5mm以上のポケット
１．自家骨とメンブレンの併用が最も効果があった
コントロールに比し、倍以上の骨接触率
●SLA表面と機械研磨の比較
bone fill
re-osseointregration SLA多い ８０％以上 機械研磨：２０%
インプラント表面の汚染除去
Hu-Friedy Iｍplacare
クロルヘキシジンと生理食塩水の交互洗浄が最も良い方法
インプラントの生存と合併症
単独冠
補綴物装着前0.8％ 5年までは２−２．５％
プラーク
粘膜
PD
インプラントの動揺
放射線学的評価
ISQ
CIST
A: Mechanical debridement
B: Antiseptic treatment
C: Antibiotic treatment
D: Resective or regenerative surgery
ITI world symposium 2005
ICM
生物学的幅径
Hermann: spray up implant
マイクロギャップから2mm骨は下がる
loading protocolのまとめ
上顎無歯顎では論文がない。
実験的な術式
部分的な即時負荷
early restoration well-documented predictable
下顎の無歯顎は2本では6週間、4本では即時（splint non-splint）
Esthetic in implant dentistry
Belser
上顎前歯部の成功率
SAC classification
Advanced
Sites with splitting crest
Class IV situation
Bone width 6mm>
インプラント周囲のオッセオインテグレーションした骨までの吸収する
オーバーな造成を心がける
吸収はどこで止まるのか？
単一歯欠損は良好な結果がでている
papilla formation reservation
複数歯は審美的な結果を得るのは困難
垂直的な欠損
マイクロギャップの調整、
プラズマアップ
外科医が失敗したらいかなる補綴医もカバーできない
唇側の皮質骨が加速的に吸収する
粘膜が厚い場合は上方に埋入可能である。
インプラントの軸
唇側の骨にプレッシャーがかかっている
discoloration
解剖学的な条件
唇側の骨が大きく欠損している場合は移植材はせいちゃくしない
移植した量の50％は吸収している
上顎前歯部はできれば完全閉鎖 サブマージド
大きな骨欠損はStaged
上顎前歯部の単一歯欠損：組織の欠損がない場合は予知性が高い
審美的なパラメータが含まれていない
天然歯は挺出、インプラントは不動、
DIM distance implant to mucosa
Jemtの分類
インプラント間は骨が吸収してしまう
手術時に頬側に軟組織を確保する
フラップレスは詳細な分析
delayed immediate軟組織でカバーする
抜歯のときに歯槽堤を維持することも必要
フラップレスとimmediateは今後の課題：適応症の厳密な選択
long term results
evidence from the literature