CID北海道　June 14^th, 2003

●Paradigm shift implant dentistry

Hideaki　Katsuyama　（ITI section JAPAN、Center of implant dentistry）

●これから５年後のインプラント治療

MMデンタルクリニック　　レセプト枚数550枚の保険診療も行う普通の歯科医院

●Topics

Trends in 20^th century, 21^st century

Strategic treatment planning for comprehensive implant treatment

Innovation in surgery and prosthetics

Summary

●ITIインプラントのシェア　２５％：単独メーカーとしては世界最大のシェア

ライバル？Noberbiocare：４０％　Steri-ossを合わせて

●米国でのITIのマーケット　　２％→２５％（１０年間で１０倍以上のシェア）

●セクション構想

日本もセクションの一つである。

Research committee

5億円、他のメーカーへも資金提供している

●歯科医療関係者全てに開かれた組織へと発展している。

●６月にハワイの学会：immediate implant using ITI implantの内容で勝山先生発表

●Center of implant dentistry 紹介ビデオ

Rovaniemi, Finland

Porsche driving school

●Trends and innovations: surgical aspects

Introduction

General remarks

Implant therapy is competent treatment options for

●カリエスによって歯牙を喪失した場合は有効な方法

ぺリオの場合は要注意、原因の除去はできているか？

●患者の期待度が高いと困難な情況になる：between treatment goal and patient demand

従来は骨幅がないなどが難症例であったが、最近は審美部位が難症例である。

●臨床医は適切な術式、適応症を考慮しなくてはならない。技術・経験を鑑みて

●ITIの父：A. Schroeder

Type C 臨床的なトライアル

●ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ治療の多くの問題：上部構造の問題　ポーセレンなどの破折

●８０年代はTMDが多いという話もあったが現在はそのような報告はない。

●Trends in 20^th century

Machined surface

Flat-top implant

Screw retention

Submerged application

Splinting prosthesis

●Screw vs cement

Branemarkは７０％screw retention

2005年までに８５％がセメント固定

従来はインプラントはスプリンティング

→現在はシングルスタンド

●従来は免荷期間はsubmerged、現在はnon submerged多い

●splinting, connecting, and sectioning

現在はｾｸｼｮﾆﾝｸﾞ

splintingは最小限

●インプラントと天然歯ともにbiologic width必要

micro gapから2mm骨吸収を起す。

Branemarkはoverloadになるとgold screwが折れる。

緩衝機能を持たせない方が合併症が少ない。例）IMZ, IME

●external type:廃止の方向→internal hexへ移行していく。

●精度の高いフィットを要求される

●抜歯窩インプラント

root form implant

部位特異型インプラント：site specific

●ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄの形状

従来は骨の幅でインプラントを決めていた。

現在は歯根形態を模倣したインプラント　　TEｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ

インプラントの素材はチタン

●SLA implant

マーケットにでるまでに８年の期間を要した。

Rough surface: 上顎臼歯部に成功率高い

各メーカーが追随している

世界最高の表面構造

macro roughness, micro roughness

●ossointegrationを知る方法

inserting torque

periotest：ばらつき大きい？

x-ray: 評価不能

ISQ value : Ostell frequency

●Removal torques for titanium screws

羊の頚骨　500Ncm以上のトルク必要

インプラントを埋入して待つほどosseointegrationは高まるのか？→そのような根拠はない。ある一定期間でピークに達する

長くおくとTPS，SLA差がなくなる。

●豚の下顎骨を使用した研究

ベルン大学

machined surfaceのトルク値低い

machined surfaceの成功率　８０％前半（上顎）

●Buser の文献

ITI, Osseotite(3i) の比較

FDAの認可：

ITI: ６週間で負荷

3i: ８週間の負荷

●SLA: 現時点で考えられる世界で最高のインプラント表面構造

●他メーカーの動向

TiUnite

セラミック　procera, in-ceram

歯根形態のパーツ

頬側と近遠心で高さが異なる

micro-thread

→今後、３−４つのメーカーに集約される

●root form type implant　（TE）

歯根の近接エリアに有効

●CAMLOG（Germany）

上部構造の安定性が高い

Dr. Kirsch考案

Break

2:30-

●インプラントの成功例：トップグループのものなので一般の開業医（日常臨床）のものとはかけ離れている。Buser(1997)の成功基準は厳格である

●shortened healing period with SLA surface, Cochran et al, 1999

●軟組織の治癒にどれくらい必要か

治癒期間は短ければ良いのか？

●Loading timeに関して 現在、科学的な根拠を持って話せる先生はいないのでは？Evidenceがない

●初期安定性primary stability

●埋入時のデータを記録しておく

inserting torque

●ISQ：ostell 65以上は負荷をかけて良いとされている

インプラントのデザイン・直径によっても変わってくる

● ISQはあくまでも必要条件

ISQが手術時と印象時で値が変わらない→計測する意味が薄いのでは？

●ISQよりもinserting torqueを重要視する

高すぎるのも問題（皮質骨硬い）

骨吸収を引き起こす

●4５Ncm以上（Nobel biocare）

35Ncm以上　（ITI）

●primary osseointegration

secondary osseointegration (bio integration)

●骨は血管系を遮断する

●ITI world symposium 2000

6weeks loading

●大臼歯部は従来は小臼歯化→今は大臼歯で補綴

連結する→単独冠、

emergence profileの回復

→Replace missing teethの考え方

●多くの患者さんはsingle crownを希望する

上顎のearly loadingは？

欠損歯数と同数のインプラント

●歯頚部の形態はインプラントはフラットである→天然歯とは異なる

●4本のインプラントでover denture

immediate load

classicな方法

● 近視に対する外科治療とインプラントは似ている？

レーシック：近視治療は高齢者はうけない

コスト的に有利

義歯が合わないからインプラントという患者さんは減ってきている

●抜歯窩インプラントは患者さんにとって重要な方法

最小のリスクで最大な効果

●抜歯後治癒を待ってインプラント：classic method

下顎の無歯顎では即日負荷は可能

●片側のsinus liftで入院はclassic

両側なら入院必要

●immediate loading in full edentulous maxilla

provisionalを用いて軟組織の形態を整える

● Dr. Kinsel(Canada？)が論文を出している

Pubmed Keyword, Kinsel implant でimmediateに関する論文ヒット

●TypeIVの骨では６週間の負荷はできない

●General remarks

Rough titanium surface is standard implant surface

Flat top implant will disappear? Internal hexへと移行

単独歯のimmediate

free end implantのimmediateは有効だが実験段階

loading timeを決める基準は？

●イエテボリ大学：無歯顎120例/１年間

●Immediate and early loading with micro and macro rough SLA surface

Immediate implant placement in extraction sites

Implant esthetics

Site enhancement in various techniques

Bone growth factors

ﾋﾞｵﾚ社（BMP）をStraumannが買収した。

Nobel　biocareの株の7５％はスイス

●Tissue engineering

将来有望だが現時点ではコストがかかり過ぎる

ｱｼﾞｱは蚊帳の外

●San Diego world symposium 2002

『南米では無料でインプラントする代わりに即日負荷をかける、または６本入れて３本除去して組織標本とする』といった研究を行なっている→日本では倫理的な問題から出来ない。

●Immediate implantはかならずしも連結する必要がない

●東京の歯科大学でimmediate loadを行なったことがある：５０％→遅れている

●single unitの即日負荷

　

●適応：多数歯欠損症例、残存歯と連結する。無歯顎症例

中間歯欠損ではimmediateする必要がない

●次の世代は20代、

今回の学会でもっとも若い人は28歳

ITI foundation

1年間のscholarship （35才以下）を終えた人のpresentation

12分の発表、discussion

●神経麻痺、神経痛にも引き起こす可能性がある

ブロック治療を必要とするケースもある

●ワールドシンポジウムの症例発表

1. 側切歯のケース

immediate implant immediate loading

印象を取らずに位置を採得する→レジストレーションテクニック

non functional loading

2.上顎無歯顎へのインプラント

solid abutment

4 segmentation

3.sinus lift

horizontal augmentation：側方への造成

●2つの選択肢

機能：骨のある位置で少数のインプラントでオーバーデンチャー

審美：組織の調整後にインプラント　site development

●esthetic

患者の希望とゴール

●ビデオ

San　Diego　ITI world symposium

Strategic protocol for comprehensive implant treatment

Hideaki Katsuyama

解説：

審美的な要求

全部欠損から部分欠損

治療期間を最小に

科学的な根拠

CAD/CAM

●インプラント治療の流れ：Survival to quality

患者の希望と治療のゴールは一致できるか？妥協か

●Magne and Belser 2002：重要な参考書

Flat shoulderでは乳頭再生難しい

●理想的な状況

スペースの制限 12.5mm かんおう

ほとんどがminor augmentation必要

抜歯後、軟組織治癒後

一般的には１歯のインプラントに7mmの距離が必要

12．5mm：フラップを十分開ける

●骨が十分

punchingでnon flap operation

→退縮が少ない

●犬歯であれば3.3mm /4.8mmのTE implant

Vertical implant position

●インプラント間距離：3mm程度

●Procera　セラミックを盛る

セラミックアバットメントは将来的に必要

●歯冠乳頭をつくるには

インプラント間距離：3mm以上

骨頂とコンタクトポイント：6mm以下

●無歯顎：ぺリオケースが多い

歯が残っている時の状況を考える

そして抜歯後に再評価する

●Ramusからbone chipは取れるがブロックとれない

●セットアップを作る時の基準

Vertical dimension：Dr. の基準で

外見上の審美性は必要

● サイナスまで吸収しているのでサイナスリフトしても歯冠が長くなるので意味がない

不良な歯冠/インプラント比

●結節に2本：テンポラリーを入れるために→sleeping

●中間構造体を作製:３５gram→軽い

paradigm shift

●患者が何を求めるか？

●Lingual の骨を利用して40Ncmの良好な初期安定性

24時間以内に荷重可能：プロトコールが作製される可能性あり

TEｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄはFDA　で24時間以内の荷重可能と認可

●アバットメントにセラミック焼き付け

● スタンダードなケースにTEｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄを入れるとトルクは高い

約１.５倍のトルク

●TEｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ：

上顎全部と欠損があるケースに対応

下顎のような皮質骨では適応ではない

● stabilityを上げるにはbone condenseまたはself tappingで対応、TEを使う方法はまだ推奨されていない

●歯冠乳頭

骨が薄いケースは難しい

できないときはlong contact

●Procera: 強いので試適で咬合調整可能、削れない。リムーバーでねじると取れる

フロスでメインテナンス可能である。

●メタルボンド：

オールセラミック：透過性が良い。

ベテランのメタルボンドより初心者のオールセラミックの方が奇麗

In-cramは割れる可能性がある。

症例検討会（プレゼンテーションCD参考）

●吉村先生

上顎萎縮顎堤

移植後4月以内にインプラント埋入を行う

頤から移植

インプラント間　３ｍｍ

新生骨再生している

文献的・組織学的考察

6月遅れると骨吸収してくる

early implant placement and early loading

2週後で荷重可能か？

抜歯窩タイプのローディングタイムを決める要因

�@ インプラント周囲のデフェクト

�A 安定性（埋入トルク）

�B 軟組織の治癒

△質疑応答

欠損がない場合はveneer graftのindicationか？

ＴＥインプラントが浅く埋入されている

TeporaryのCervical lineを正確に作っておくと良い

Vertical, horizontalどちらが問題か？

Provisionalをsymmetryにする

犬歯が外側を向いている

歯軸、対称性などを見るくせをつける

一番高度なpresentation：良くあるケースで勝負する

続き

6/15 (日)

●9:00- 鈴木孝一先生

歯周病とインプラント

抜歯するか、どうか？

できるだけ残す

炎症のコントロール

顎位の診断

顎位が決められなければインプラントポジションが決まらない

治療用義歯のリスク：クラスプをかける

歯を残したい患者さんへどう応えるか

抜歯の基準とインプラント

ガンマ：顆頭の動きを見る

咬合：発生学的に咀嚼のためにあるわけではない→ストレスマネージメントのためにある。

△質疑応答

フォーカスをプランニングに絞る

インプラントオクル―ジョン

咬合理論：

咬合のガイドライン

studentとしてのpresentation、teacherとしてのpresentation

聞いている人を納得させるプレゼンテーション

最近のインプラント咬合の考え方：freedom in centric自由度を持たせる

→point centricではない

ガイドラインを読むITI consensus 2000

独自の理論はないが、ガイドラインは書いてある。

患者さんごとにmodifyしなくてはいけない

炎症をコントロールして残す。

Fixedを行うのであれば難しくない？

下顎のインプラントが上顎の歯に大きな負荷をかかる

Force controlできない。

上下同時に行うのが咬合の安定につながる。

残存歯をのこしてテンポラリーを入れてインプラント

徐々に歯を失うか（移行的に）

患者の感覚：はじめ３階立てが２階立てになってしまう。

上顎は残存歯でできるだけ残す。

支台として残すのは難しい

インプラント使用しない先生が見たらどう思うか？

補綴的な配慮

Clin Imp. Res. ITI consensusに咬合理論が書いてある

通常の咬合負荷の状況では１歯のインプラントは１歯の天然歯の代わりをする

必ずしも欠損歯数と同数ではない

●9:45- 柴田先生

当院におけるインプラント治療の現状について

欠損補綴のオプションとして定着化

適応症の拡大

上顎欠損への適応

従来の補綴の予知性は低いのではないか？

残存歯の保全

シークエンシャル咬合

ridge expansion

osteotome

水平的な骨造成

骨壁に囲まれる様に埋入

上顎への対応

前歯部

ridge expansion,

骨移植と併用

補綴の軸のコントロールが出来ない場合はGBRと併用すべき

頬側の骨を１mm残す

下顎のexpansion可能

drillとの併用

インプラントが増えた原因

目標をたててから増えてきた

残存歯の保全→カリエス・ぺリオのコントロールを行った上での保全

リコール

△ 質疑応答

全ての目標を達成してしまった感がある（笑）

勝山コメント：ベーシックコース受けて１年目は増えるが、３年目くらいに落ち込むことがある。始めのケースが上手くいかない、もしくはその後の勉強不足？

インプラント入れて対合がダメージを受ける可能性がある。

Survival→ Qualityへ

●吉谷先生

幅がないケース

narrow implant

GBR

Deep placement

Split crest, wedge crest ridge expansion

NIは機械的強度が低い→近心カンチレバーなら使える

Submergedで埋入しても退縮してくる

前庭拡張必要

術前の軟組織の評価

退縮→軟組織の造成

case3

抜歯後６月で骨吸収あり

軟組織の増大

裂開に対するケースは難しい？

骨がない状態で軟組織をおいても退縮する

セメントの取り残し

深すぎる場合→ピックアップ不能、オクタシステムへと移行

軟組織の退縮

頬小帯

△質疑応答

インプラント露出の原因

歯列のアーチから外れている

インプラントの深さ

軸：頬側に倒れている？→退縮しやすい

二次オペの選択

完全閉鎖しているはずなのに裂開してくるのは

減張切開

複合要因

over augmentation

４mm増やすくらいのつもりで造成

軟組織の取り扱い

できるだけ高い位置で造成

手術前の治癒が足りない

● 上浦

最近のインプラント症例で困ることの多い症例〜

顎堤の幅の狭い症例に関しての報告と考察

インプラント症例の増加はsite developmentへの対応と関連あり

　三上の報告(1989)によると歯牙の欠損部位の８０％は顎堤の欠損（水平・垂直）が認められる

左側犬歯のGBRは３次元的な位置に問題あったためメタルマージンの露出、長い歯冠長などの問題を引き起こした。

対策としては基本的な診査事項、術前の準備（ステント、骨代替材、移植材固定の膜、切開線の設定）などが必要である。

△ 質疑応答

粘膜の薄い部位（または可動粘膜）にインプラントネックを持ってくると露出する→事前のsoft tissue graftが必要

支台歯のチェックが必要：コアに銀合金の使用→esthetic site